為鞏固打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金高壓態(tài)勢(shì)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，4月7日，廣州市醫(yī)保局在廣報(bào)中心舉行2023年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式。

廣州日?qǐng)?bào)記者在會(huì)上獲悉，廣州醫(yī)保去年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)共挽回醫(yī)?；饟p失2.86億元；今年將開(kāi)展以“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢(qián)’”為主題的各類(lèi)宣傳活動(dòng)，充分利用主流媒體和各新媒體平臺(tái)作用，發(fā)揮集中宣傳的窗口作用，開(kāi)展形式多樣的基金監(jiān)管宣傳教育活動(dòng)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)全市醫(yī)保部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及廣大參保人強(qiáng)化維護(hù)基金安全的“法治”意識(shí)，探索多元協(xié)同治理的“共治”機(jī)制。

(資料圖片)

啟動(dòng)儀式上向41家醫(yī)保綜合評(píng)價(jià)獲評(píng)“AAA”級(jí)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)了牌匾，并向醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員代表頒發(fā)了聘書(shū)。廣州醫(yī)保還通報(bào)了一期生育津貼問(wèn)題線索，涉案資金近300萬(wàn)元的嫌疑人已被刑拘。

打擊騙保：

2022年挽回醫(yī)?；饟p失2.86億元

廣州市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)王嬋娟介紹，近年來(lái)，廣州市通過(guò)建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常稽核、自查自糾和抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，與公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，健全欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、社會(huì)監(jiān)督員制度等，綜合發(fā)力筑牢醫(yī)保基金安全防線。2022年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7728家，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)615家，做出行政處罰24家，暫停服務(wù)協(xié)議21家，挽回醫(yī)?；饟p失2.86億元。

案情通報(bào)：

騙取生育津貼嫌疑人被刑拘

據(jù)廣州市醫(yī)保局通報(bào)，在醫(yī)保日常稽核中發(fā)現(xiàn)的生育津貼問(wèn)題線索，涉案資金近300萬(wàn)元。目前，嫌疑人已被警方依法刑事拘留。案件正在進(jìn)一步偵辦中。

此前據(jù)廣州黃埔警方通報(bào)，近日根據(jù)該線索抓獲兩名騙取孕婦個(gè)人信息并虛構(gòu)勞務(wù)關(guān)系，非法申領(lǐng)生育津貼的犯罪嫌疑人。經(jīng)初步查明，嫌疑人在孕婦微信群內(nèi)以免費(fèi)試用產(chǎn)品為由招募“孕婦體驗(yàn)官”，分不同階段以贈(zèng)送母嬰產(chǎn)品的手段，獲取孕婦個(gè)人信息等資料，并在孕婦本人不知情的情況下，虛構(gòu)孕婦與公司的勞務(wù)關(guān)系購(gòu)買(mǎi)短期社會(huì)保險(xiǎn)，待孕婦生育后非法申領(lǐng)生育津貼。

廣州市醫(yī)保局指出，生育保險(xiǎn)也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，個(gè)別參保單位及個(gè)人通過(guò)虛構(gòu)、編造參保人信息參加生育保險(xiǎn)；以?huà)炜康确绞?，虛?gòu)勞動(dòng)關(guān)系參加生育保險(xiǎn)；未依法如實(shí)申報(bào)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)；偽造、變?cè)觳v、票據(jù)等有關(guān)材料申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇等騙取生育保險(xiǎn)基金的行為，擾亂了國(guó)家醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大人民群眾的切身利益，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將依法依規(guī)予以嚴(yán)肅處理。

推進(jìn)自律：

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 評(píng)定41家“AAA”級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

啟動(dòng)儀式現(xiàn)場(chǎng)為41家“AAA”級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授牌并向醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員頒發(fā)聘書(shū)，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院和國(guó)藥控股廣州有限公司分別做出表態(tài)發(fā)言和發(fā)出倡議，號(hào)召醫(yī)?；鸶黝?lèi)使用主體共同參與，織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護(hù)線，全力當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門(mén)員”。

據(jù)悉，此前市醫(yī)保局通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三年協(xié)議期內(nèi)遵守政策法規(guī)、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、落實(shí)重點(diǎn)改革任務(wù)等綜合評(píng)價(jià)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)（AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無(wú)級(jí)別），并頒發(fā)牌匾，借此激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)參保人權(quán)益，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用。就醫(yī)群眾也可以通過(guò)這一公示牌匾了解自己就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保政策的情況。

“為實(shí)現(xiàn)對(duì)診療行為的監(jiān)管由事后向事前、事中轉(zhuǎn)變，我們搭建了醫(yī)保違規(guī)行為干預(yù)模塊系統(tǒng)，建立醫(yī)院醫(yī)保審核規(guī)則庫(kù)，優(yōu)化醫(yī)囑審核實(shí)時(shí)查詢(xún)界面中的相關(guān)功能，通過(guò)嵌入‘醫(yī)保檢審’功能模塊，實(shí)現(xiàn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)初篩機(jī)制”，被評(píng)定AAA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一的南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院副院長(zhǎng)李國(guó)新在啟動(dòng)儀式上分享了南方醫(yī)院落實(shí)醫(yī)?；鸸芾淼慕?jīng)驗(yàn)。

王嬋娟透露，2023年全市醫(yī)保部門(mén)將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，繼續(xù)完善以日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、飛行檢查為主的監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)深入自查自糾，切實(shí)強(qiáng)化規(guī)范使用醫(yī)?；鹱月梢庾R(shí)。同時(shí)，圍繞年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重點(diǎn)，醫(yī)保部門(mén)將著力聚焦檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療、精神病疾病診療項(xiàng)目等重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《負(fù)面清單》、定點(diǎn)零售藥店落實(shí)“雙通道”和門(mén)診共濟(jì)改革基金監(jiān)管措施等開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，積極暢通舉報(bào)投訴渠道，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鹗褂妙I(lǐng)域違法違規(guī)行為。

文、圖/廣州日?qǐng)?bào)·新花城記者周潔瑩 通訊員穗醫(yī)保宣