大洋網(wǎng)訊 11月1日，記者從廣州市醫(yī)療保障局獲悉，《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）將于2022年12月1日起施行。據(jù)悉，這一規(guī)章是為貫徹落實(shí)中央“堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性”要求和醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革要求，順應(yīng)新形勢新要求而制定。記者了解到，同日廣州市人民政府也發(fā)出第193號(hào)政府令，對(duì)“規(guī)定”予以公布，同時(shí)發(fā)布了相關(guān)解讀。

新的《規(guī)定》實(shí)施后，政策框架將得到規(guī)范；“規(guī)定”還調(diào)整了醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)，提升了統(tǒng)籌保障效能，并進(jìn)一步加大了保障力度、擴(kuò)大了參保范圍。

落實(shí)改革要求 規(guī)范政策框架

【資料圖】

廣州醫(yī)保表示，廣州市醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)有一部政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廣州市人民政府令第123號(hào)），于2015年7月1日起施行至今已有7年。近年來，醫(yī)療保障領(lǐng)域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺(tái)，123號(hào)令與國家、省改革要求和本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況已不相適應(yīng)，廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術(shù)，制定出臺(tái)了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，同步廢止“123號(hào)令”。

根據(jù)國家、省一系列上位文件和改革部署，《規(guī)定》統(tǒng)一規(guī)范政策框架、制度名稱和政策項(xiàng)目名稱，讓廣州醫(yī)保制度得以更好地對(duì)接國家頂層設(shè)計(jì)。

首先是規(guī)范政策框架。將廣州市原職工重大疾病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合并成職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。二是規(guī)范制度名稱。將“職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)范表述為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。三是規(guī)范政策項(xiàng)目名稱。刪除“指定慢性病”表述，將“門診特定項(xiàng)目”修改為“門診特定病種”。四是規(guī)范不予支付范圍。根據(jù)我國保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，更精確地界定不予支付費(fèi)用的范圍。五是明確參保職工個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，并同步提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，提升醫(yī)保基金保障效能，減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

《規(guī)定》總共26條，主要規(guī)定部門職責(zé)、制度框架、醫(yī)?；痤愋团c管理、參保人員范圍、參保登記、繳費(fèi)及補(bǔ)繳處理、醫(yī)?；I資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容。“123號(hào)令”中對(duì)起付線、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、繳費(fèi)比例等方面的具體規(guī)定，沒有在《規(guī)定》中具體表述。相關(guān)的制度安排將通過配套規(guī)范性文件落實(shí)，這些配套文件也將在近期公開征求意見，并在2022年12月1日與《規(guī)定》同步實(shí)施。

【主要調(diào)整】

通過醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)調(diào)整，著力提升統(tǒng)籌保障效能

根據(jù)國家和省相關(guān)要求，為建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，《規(guī)定》一方面改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、統(tǒng)一個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，盤活沉淀的個(gè)人賬戶資金；另一方面，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)“騰籠換鳥”，同步提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

加大保障力度，維護(hù)職工權(quán)益

《規(guī)定》著力于增加廣大參保人員權(quán)益。比如，如果用人單位不參?；虿话磿r(shí)繳納職工醫(yī)保保費(fèi)，可以補(bǔ)繳，在三個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，對(duì)應(yīng)期間的職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將不受影響。用人單位超過三個(gè)月足額補(bǔ)繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對(duì)應(yīng)月份的計(jì)入比例補(bǔ)計(jì)入資金。最大限度增加參保人員權(quán)益。

繼承立法成果，延續(xù)管理經(jīng)驗(yàn)

《規(guī)定》的立法理念和123號(hào)令一以貫之。沿用原有的體例，主要內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理等。在維持政策框架穩(wěn)定性的同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，公平地推進(jìn)應(yīng)保盡保。

《規(guī)定》凝結(jié)了廣州醫(yī)保行之有效的管理經(jīng)驗(yàn)。如達(dá)到法定退休年齡時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市累計(jì)繳費(fèi)年限沒有達(dá)到規(guī)定年限的，可按規(guī)定延繳以滿足年限要求。在醫(yī)保年度內(nèi)，具有特殊情形的城鄉(xiāng)居民，可以在醫(yī)保年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，享受居民醫(yī)保待遇。社會(huì)申辦退休人員享受政府資助繳費(fèi)的政策維持原狀等。

打開制度通道，擴(kuò)大參保范圍

廣州醫(yī)保表示，作為一部民生立法，這部新規(guī)章進(jìn)一步打開了醫(yī)療保障制度通道的大門。

一是擴(kuò)大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國家、省規(guī)定的，就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保。

二是擴(kuò)大了居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民納入了廣州居民醫(yī)保。

三是擴(kuò)大了可在居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍，規(guī)定“退役士兵”和“刑滿釋放人員”可中途參加居民醫(yī)保。

由此，把更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔(dān)當(dāng)作為，也在醫(yī)保領(lǐng)域展示出開放包容熱情友好的廣州風(fēng)度。

【熱點(diǎn)解讀】

一、《規(guī)定》制定的原則是什么？

解讀：根據(jù)中央要求，社會(huì)保障體系建設(shè)要堅(jiān)持國家頂層設(shè)計(jì)，各地區(qū)不能自行其是、搞變通。因此，《規(guī)定》嚴(yán)格對(duì)照國家和省醫(yī)療保障待遇清單，一是明確醫(yī)保制度框架；二是刪除123號(hào)令對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)比例等方面的具體規(guī)定，為后續(xù)改革預(yù)留政策空間。對(duì)于改革文件有明確標(biāo)準(zhǔn)、可以直接落地執(zhí)行的，在《規(guī)定》中明確按國家、省文件執(zhí)行，如個(gè)人賬戶的劃入資金標(biāo)準(zhǔn)和管理；改革文件無明確標(biāo)準(zhǔn)的，《規(guī)定》不做具體規(guī)定，另行制定規(guī)范性文件銜接，形成配套的制度體系。

二、《規(guī)定》出臺(tái)后，廣州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有何變化？

解讀：國家、省兩級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門已在去年和今年初相繼發(fā)文，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策提出了新的規(guī)定和要求，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員也按規(guī)定享受相應(yīng)的統(tǒng)籌待遇，包括住院、門診特定病種和普通門診待遇，并同步享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

此外，近年來，國家、省陸續(xù)出臺(tái)涉及醫(yī)療保障就醫(yī)管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)新政策規(guī)定。

為貫徹落實(shí)國家、省醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)要求和新政策規(guī)定，更好保障參保群眾醫(yī)療保障待遇，目前廣州正在抓緊修訂完善一系列相關(guān)配套政策文件，近期將公開征求意見，并與《規(guī)定》同步實(shí)施。

三、廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定有何變化？

解讀：新增以下規(guī)定：一是非廣州市戶籍的人員，在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》持有人可按規(guī)定在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。二是符合本市參保條件的退役士兵、刑滿釋放人員可以在當(dāng)年度內(nèi)中途參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

四、哪些靈活就業(yè)人員可以參加廣州職工醫(yī)保？

解讀：就業(yè)地在本市（包括非廣州戶籍人員）、或者戶籍地在本市的法定勞動(dòng)年齡內(nèi)下列靈活就業(yè)人員，可以參加本市職工醫(yī)保：

1.無雇工的個(gè)體工商戶；

2.未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員；

3.依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；

4.就業(yè)地或者居住地在本市且辦理港澳臺(tái)居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺(tái)居民。

五、未按規(guī)定參加職工醫(yī)保或未按時(shí)繳納費(fèi)用，還可以補(bǔ)繳嗎？待遇會(huì)受影響嗎？

解讀：本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工醫(yī)保，或者未按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可以進(jìn)行補(bǔ)繳。從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月、未按時(shí)繳費(fèi)的次月起，用人單位在三個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對(duì)應(yīng)期間的職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇可以補(bǔ)付給參保職工；用人單位超過三個(gè)月足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇不予補(bǔ)付給參保職工。

用人單位按照上述規(guī)定補(bǔ)繳后，參保職工的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對(duì)應(yīng)月份的計(jì)入比例補(bǔ)計(jì)入資金，同時(shí)繳費(fèi)年限可以累計(jì)。

用人單位超過三個(gè)月足額補(bǔ)繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對(duì)應(yīng)月份的計(jì)入比例補(bǔ)計(jì)入資金。最大限度地增加了參保人員的權(quán)益。

靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個(gè)人未按時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。

六、退休延繳人員的繳費(fèi)方式有無變化？

解讀：《規(guī)定》增加了一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限的方式。退休延繳人員可選擇按月或者一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限，按月繳費(fèi)期間也可選擇一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。

廣州日?qǐng)?bào)·新花城記者：周潔瑩