大洋網(wǎng)訊 “寶貝，我想要活著看見(jiàn)你健康出生……”何女士（化名）輕撫腹部，忐忑萬(wàn)分。幸運(yùn)的是，她通過(guò)綠色通道到廣東省人民醫(yī)院住院，心外科瓣膜與微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)和產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)密切配合為她實(shí)施世界級(jí)的“零造影劑”下孕婦經(jīng)心尖二尖瓣“瓣中瓣”手術(shù)，拆除二尖瓣狹窄和撕裂且重度返流、重度肺高壓兩顆“炸彈”的同時(shí)，保住“珍貴兒”。

今年6月底，何女士返院術(shù)后隨訪、產(chǎn)檢情況安好，主刀大夫黃煥雷連道三個(gè)“好”字，坦言長(zhǎng)舒一口氣，畢竟這一生命奇跡的背后，團(tuán)隊(duì)面臨的壓力與挑戰(zhàn)一點(diǎn)都不少。

(資料圖)

“珍貴兒”碰上“性命之憂”

35歲的何女士在家屬的陪伴下到省醫(yī)產(chǎn)科就診時(shí)，已經(jīng)有明顯心慌、氣促癥狀，一確認(rèn)心臟瓣膜病復(fù)發(fā)，產(chǎn)科主任韓鳳珍和柳艷麗醫(yī)生絲毫不敢大意，馬上開(kāi)啟綠色通道，安排住院！

“我知道，最后一絲曙光出現(xiàn)了！”何女士回憶道。

原來(lái)，2018年，因患風(fēng)濕性心臟病做了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣的置換手術(shù)。“我堅(jiān)持換的是人工生物瓣，不需要吃華法林鈉片，因?yàn)橄胍『ⅰ！焙闻空f(shuō)，換瓣救了她的心臟，但沒(méi)想到的是，隨后陷入長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的求孕不得。

因?yàn)楸旧砘加凶陨砻庖咝约膊?，每天都要吃免疫抑制藥，無(wú)法自然受孕，她與丈夫嘗試了很多次試管嬰兒技術(shù)，2021年成功懷孕，卻不幸在孕20多周時(shí)流產(chǎn)，直到今年初才又一次成功懷孕，這一胎就是人們口中的“珍貴兒”。

胎兒珍貴，全家人沉浸在喜悅中，危機(jī)卻突襲而來(lái)。孕期18周時(shí)，何女士明顯感受到出現(xiàn)以前那種“不對(duì)勁”：心慌、氣促，非常容易疲累，尤其到了晚上，根本不能躺著睡，動(dòng)不動(dòng)就憋醒，有時(shí)她只能坐著睡覺(jué)。

她只知道可能心臟病復(fù)發(fā)了，在多家醫(yī)院不敢接收時(shí)，才知道自己患病程度已屬于“性命之憂”。

恐怖的孕期肺高壓

能讓省醫(yī)產(chǎn)科即時(shí)開(kāi)綠色通道的，是何女士的二尖瓣人工生物瓣狹窄并重度反流，以及妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓，尤其是后者——孕期肺高壓。曾有一位36周孕婦，一直不知自己病情，孕檢發(fā)現(xiàn)時(shí)已是重度肺高壓，馬上住院的白天還狀態(tài)不錯(cuò)，晚上沒(méi)呼叫陪護(hù)就自行上廁所，結(jié)果猝死。產(chǎn)科主治醫(yī)師柳艷麗指出，肺高壓是妊娠禁忌癥。

2016年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)將心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分5級(jí)，其中將重度肺動(dòng)脈高壓（＞80毫米汞柱）歸屬于V級(jí)，屬于妊娠禁忌癥，如果已經(jīng)妊娠，則需討論終止妊娠的問(wèn)題；而《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》中指出任何原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，無(wú)論壓力高低均屬于最高分級(jí)，一旦妊娠需討論終止妊娠。

事實(shí)上，何女士入院后檢查證實(shí)，2018年換上的二尖生物瓣壞了，三葉瓣“門”里兩葉打不開(kāi)也關(guān)不攏，還有一葉撕裂，導(dǎo)致血液重度返流；測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓高達(dá)91毫米汞柱，心功能也僅III級(jí)，已屬于嚴(yán)重的心力衰竭。

艱難的救治方案取舍

“除了終止懷孕，難道就別無(wú)選擇了嗎？”何女士與家屬淚流滿面，此前那么多次輔助生殖說(shuō)明她成功懷孕的幾率很低，夫妻二人非常強(qiáng)烈地要求保住“珍貴兒”。

省醫(yī)心外頂尖專家們充分討論，再與何女士及其家屬充分溝通，決定挑戰(zhàn)孕期實(shí)施心臟手術(shù)。定下手術(shù)，接下來(lái)就是更艱難的方案取舍。

“常規(guī)的是外科開(kāi)胸，行二尖瓣再次置換術(shù)”，黃煥雷介紹，要全麻，患者要再次開(kāi)胸，而且要體外循環(huán)支持下心臟停跳，會(huì)出現(xiàn)低體溫、低血壓，再加手術(shù)時(shí)、手術(shù)后因?yàn)橐樽?、?zhèn)靜、抗感染、抗凝等多藥物使用，出現(xiàn)胎兒流產(chǎn)、出血、死胎的風(fēng)險(xiǎn)大，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)這一風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)兩三成。

還有一種是微創(chuàng)心臟瓣膜介入手術(shù)。黃煥雷介紹，介入辦法最大的好處是不做大開(kāi)胸、不用體外循環(huán)、不停心跳、不經(jīng)受大的打擊、術(shù)中體溫血壓是相對(duì)正常的，這些無(wú)疑能很好地保護(hù)胎兒安全。

看似毫無(wú)爭(zhēng)議選方法二就好了?？蓡?wèn)題是，方法二使用的還是人工生物瓣，一般維持時(shí)間僅5-8年；方法一可使用標(biāo)準(zhǔn)外科生物瓣和機(jī)械瓣，機(jī)械瓣維持40多年的都有，理論上可終身使用，但要吃抗凝藥。

最終何女士下定決心再換生物瓣。

奇跡般幾分鐘救了母胎兩命

5月13日，何女士被推進(jìn)手術(shù)室，通過(guò)經(jīng)食道心臟彩超再次評(píng)估心臟功能及瓣膜病變情況，人工心肺機(jī)在旁保駕護(hù)航，萬(wàn)一術(shù)中緊急情況可隨時(shí)啟用。

確定心尖位置并標(biāo)記，常規(guī)全身肝素化，左胸開(kāi)4厘米小口，切一分錢硬幣大小心包，食道超聲引導(dǎo)下穿刺心尖，送入鞘管，置入預(yù)先塑形好的加硬導(dǎo)絲來(lái)建立軌道，擴(kuò)張心尖穿刺點(diǎn)，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）透視下置入瓣膜輸送系統(tǒng)，調(diào)整新舊瓣膜位置，釋放瓣膜，移除瓣膜輸送系統(tǒng)，快速起搏下進(jìn)入球囊后擴(kuò)以解除并存的反流及狹窄，25毫米的J-Valve瓣膜穩(wěn)穩(wěn)匹配上原來(lái)的生物瓣內(nèi)徑！

真正的主要操作不到1小時(shí)，而瓣膜釋放僅3-5分鐘，形成“瓣中瓣”，就奇跡般解除了血流問(wèn)題，不漏不阻，肺動(dòng)脈壓迅速?gòu)?1毫米汞柱降至38毫米汞柱，妊娠風(fēng)險(xiǎn)從V級(jí)降至III級(jí)，母胎兩命得救了。

瓣膜自膨和球囊后擴(kuò)

顯示瓣膜血流暢通

全方位保胎成功

“珍貴兒”能安全出生是何女士非常重視的，甚至是救治方案選擇的初衷，如何最大限度實(shí)現(xiàn)胎兒安全，專家團(tuán)隊(duì)做了全方位的準(zhǔn)備。

首先，“零造影劑”支持，避免了造影劑對(duì)孕婦腎功能、胎兒潛在傷害的影響。DSA是介入瓣膜手術(shù)必備的設(shè)備，在術(shù)中除了可以常規(guī)透視下引導(dǎo)導(dǎo)絲、管鞘的順利入路之外，通過(guò)預(yù)先設(shè)定的特殊投照角度，在造影劑的輔助下可以精準(zhǔn)的評(píng)估介入瓣的釋放位置以及術(shù)后即刻效果的評(píng)估（有無(wú)瓣周漏）等。但對(duì)一些特殊患者，如術(shù)前腎功能中-重度減低的患者、孕婦，可以不用造影劑，但要考驗(yàn)術(shù)者的技術(shù)。

其次，拋棄以往需要X光CT檢查“重建”心臟方式，利用術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，對(duì)何女士的心臟、病變瓣膜、心臟泵功能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；術(shù)中僅靠超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲等入路，加上不到正常用量1/5的術(shù)中短時(shí)、間斷的X線照射輔助，大幅減少輻射影響。

條件如此“有限”，黃煥雷是國(guó)內(nèi)首例“瓣中瓣”“環(huán)中瓣”同期手術(shù)的團(tuán)隊(duì)帶頭人，如此高超的專家也向他的助手、省醫(yī)心外科主治醫(yī)師洪亮坦言：“從未如此緊張過(guò)”。

值得一提的是，微創(chuàng)介入手術(shù)中，穿在醫(yī)生身上的鉛衣，這次360度裹在了孕婦腹部，形成保護(hù)胎兒的又一道安全屏障。

每個(gè)生命都值得溫柔以待

據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)查閱結(jié)果，這可能是世界首例“零造影劑”下孕婦經(jīng)心尖二尖瓣“瓣中瓣”手術(shù)。接受了這場(chǎng)世界級(jí)難度的手術(shù)后1小時(shí)，何女士即拔除了氣管插管，這樣的快通道康復(fù)模式也讓母胎在最短時(shí)間內(nèi)下降一半風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)4天后，這位準(zhǔn)媽媽順利出院。

6月底，何女士返院術(shù)后隨訪、產(chǎn)檢，柳艷麗介紹，25周的胎寶情況安好，二次唐篩、胎聲等都正常；何女士的結(jié)締組織病也穩(wěn)定，且正規(guī)律用藥，肺高壓僅輕度，產(chǎn)后可能殘留也可能緩解。

何女士與丈夫眼含熱淚向醫(yī)生團(tuán)隊(duì)致謝：“為了一個(gè)新生命的到來(lái)，你們與我們一起分擔(dān)了難以想象的壓力、風(fēng)險(xiǎn)，謝謝！”

而在省醫(yī)專家團(tuán)隊(duì)看來(lái)，每一位渴望做母親的權(quán)利、每一個(gè)生命的存在與安全，都值得堅(jiān)強(qiáng)而溫柔地對(duì)待。

釋疑：生物瓣“惹禍”？為何不用機(jī)械瓣？

何女士第一次手術(shù)置換的是人工生物瓣，這是復(fù)發(fā)的原因嗎？

省醫(yī)心外專家黃煥雷指出，確實(shí)按年齡看，5年前年僅30歲的何女士并不是生物瓣的一般適用人群，生物瓣一般用于六七十歲及以上的高齡患者，但當(dāng)時(shí)主要是考慮渴望懷孕。而何女士因?yàn)樯眢w狀況復(fù)雜多病，加速了老化、退化。但是，出于生育的考慮而使用生物瓣是現(xiàn)實(shí)的做法，因?yàn)椴挥眯g(shù)后長(zhǎng)期抗凝等。這一次何女士再次為了生小孩，而選擇了介入瓣膜的手術(shù)方式，因?yàn)榻槿氚昴ひ话闶沁m用于高齡或者高危重癥患者，但何女士只有30多歲。如果選擇傳統(tǒng)的外科手術(shù)，需要全麻、開(kāi)胸、體外循環(huán)支持、心臟停跳、低體溫、低血壓，術(shù)后鎮(zhèn)靜、抗感染、抗凝等多藥物使用，這一系列的問(wèn)題對(duì)小孩是一巨大的風(fēng)險(xiǎn)。何女士為了小孩的順利出生，再次做出了不同尋常的決定。

隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，在充分考量自身情況的前提下，患者也擁有了更多的選擇權(quán)。

文、圖/廣州日?qǐng)?bào)·新花城記者：何雪華 通訊員：郝黎、張藍(lán)溪、靳婷、張玲玲、洪亮

圖片已獲患者及醫(yī)院授權(quán)使用