廣州有醫(yī)保定點機構6753家。

廣州醫(yī)保為市民提供便捷的經(jīng)辦服務。

罕見病患兒家長因“穗歲康”的出現(xiàn)感受到了希望。

得益于長護險，廣州高齡老人多了一層保障。

“感謝醫(yī)保，感謝國家和政府對這個群體的關注。這樣我們才有了希望，有了繼續(xù)走下去的力量。愿我的孩子好起來，將來成為一個對社會有用的人”，罕見病SMA特效藥諾西那生鈉首入國家醫(yī)保目錄的當天，一位苦等十年的廣州患兒媽媽道出心聲。在此之前，廣州市醫(yī)保局指導下的商業(yè)補充健康保險“穗歲康”，已經(jīng)將55萬元一年的諾西那生鈉費用，力挽狂瀾地降到了18萬元。下一年，兩股合力之下，這筆醫(yī)療費將降至2萬元左右，更多的患兒將由此迎來新生。

“穗歲康”是今年廣州醫(yī)保為群眾辦實事的一張名片，也是市醫(yī)保局成立將近3年以來，一步步創(chuàng)新實踐、扎實前進，全力解除人民疾病醫(yī)療后顧之憂的一個縮影。

做為本輪機構改革新成立的市政府工作部門，廣州市醫(yī)保局聚焦新機構賦予的新職能，圍繞解決人民群眾醫(yī)保領域急難愁盼問題，逐步構建、完善層次豐富的醫(yī)療保障體系。特別是今年以來，從助力常態(tài)化疫情防控，到深化各項制度改革，從持續(xù)擴大覆蓋范圍、提高保障力度，到提高效率提供貼心經(jīng)辦服務，努力提供全方位、全周期的醫(yī)療保障，穗歲康、長護險、按病種分值付費改革……每一件實事迸發(fā)的火花，都增添了這座城市的光彩和溫度。

醫(yī)保帶給無數(shù)病患家庭前行的力量，千家萬戶的健康幸福，是廣州醫(yī)保前行的動力。

“每一個群體

都不應該被放棄”

“每一個小群體都不應該被放棄”。歲末，國家醫(yī)保局談判代表張勁妮溫柔而堅定的這句話，不僅是為罕見病患者謀出路，更道出了全民醫(yī)保的愿景，亟待構建一個能夠精準保障、盡量滿足不同人群多元需求的醫(yī)療保障體系。

廣州自2001年12月實施基本醫(yī)療保險制度，目前已構建起基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)保、長護險、普惠型商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助的多層次醫(yī)保制度體系。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保兩項政策的修訂、“穗歲康”的推出、長護險的升級擴容，“廣州體系”得到進一步豐富和完善。

目前，廣州醫(yī)保參保覆蓋率穩(wěn)定保持在98%，基本醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升。比如正處于征繳期的2022年度居民醫(yī)保，財政補助標準從2021年的學生794元、其他人員681元提高至842元、722元；新一年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將高層次人才未就業(yè)配偶及子女、永久居留資格外國人納入；學生門診報銷比例提高；門診特定病種增加。

托底困難群體。廣州有“基本醫(yī)救+購買服務救助+商保救助+專項重疾醫(yī)救”醫(yī)療救助模式，救助對象覆蓋全體市民和外來人員、可中途參保，醫(yī)救全城通辦、“一站式”結算。今年前10個月，就有117.2萬人次獲得5.1億元的醫(yī)療救助。

醫(yī)保所及之處，更加關注特殊群眾、兒童成長心理健康、靈活就業(yè)等各類群體。廣州醫(yī)保貼心考慮到心、肺、胰島等器官或組織移植住院患者、精神分裂癥門特患者、家庭腹膜透析患者以及腦癱、自閉癥兒童的就醫(yī)需求，提供精準醫(yī)保服務，減輕患者負擔。生、老、病，生命全周期的各種需求都被無微不至地照拂。

從“醫(yī)?？ā钡健搬t(yī)保碼”

繡花式細摳經(jīng)辦服務

醫(yī)保事關每一個普通人，如何讓一千多萬參保人、企事業(yè)單位、定點機構都能理解、知曉辦事程序，便捷地辦好醫(yī)保事項？今年入選全國醫(yī)保經(jīng)辦服務“學黨史辦實事”優(yōu)秀典型案例的廣州醫(yī)保很有底氣。

制定政務服務事項清單；提供窗口辦、就近辦、網(wǎng)上辦、掌上辦“四辦”服務；適老化的“事前預約+現(xiàn)場取號”雙軌服務、老年人專窗；高頻服務事項可“銀行辦”，出家門15分鐘就能找到醫(yī)保辦事網(wǎng)點；“醫(yī)保網(wǎng)上辦事服務大廳”升級超強功能，融合“穗好辦”“粵省事”等頭部政務服務App，全部醫(yī)保經(jīng)辦事項可網(wǎng)辦；991萬人醫(yī)保憑證“脫卡”用碼，帶著手機就能辦醫(yī)?！?/p>

“碼時代”不夠前沿？“無感支付”也來了——只要你是參保人，看病繳費不用排隊不用刷手機，看完就可拿藥離開。今年11月，廣州率先開展就醫(yī)信用無感支付試點，職工醫(yī)保參保人授權簽約后到指定醫(yī)療機構就診，免除所有診間窗口排隊繳費環(huán)節(jié)。無感支付目前已在珠江醫(yī)院、市一醫(yī)院、廣醫(yī)二院上線，更多的醫(yī)療機構也可拭目以待。

繡花式地細摳經(jīng)辦服務，讓廣州醫(yī)保對每一次國家政策的銜接落地都游刃有余快速響應。下半年，當盼望已久的“異地看門診也能報銷醫(yī)?！焙孟鱽恚@件事馬上列入了廣州醫(yī)?！拔覟槿罕娹k實事”重點項目清單，做為首個上線國家醫(yī)保信息平臺的超大城市，目前廣州已有334家定點醫(yī)院開通了異地就醫(yī)門診直接結算功能，遠超國家下達的任務目標?！霸俨挥每鄲泪t(yī)保轉不過來，看病拿藥不能報銷，爸媽終于可以安心在廣州住下了”，眾多在穗打拼多年的“夾心層”奔走相告。

助力疫情防控

催化久盼的改變

疫情發(fā)生以來，廣州醫(yī)保及時出臺一系列政策，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付影響收治。通過特殊時期的快速響應、醫(yī)保政策調整，實現(xiàn)篩查對象、確認疑似和確診參?；颊哚t(yī)療保障全覆蓋、費用零負擔；防疫藥品和醫(yī)用耗材應急采購“綠色通道”的開通，最大限度保障了救治藥品耗材供應；今年5月份疫情發(fā)生后，廣州醫(yī)保迅速調整醫(yī)保改點及結算辦法，為封控區(qū)內的就醫(yī)轉診等需求提供便利；試行疫情防控期間線上購買非處方藥醫(yī)保個人賬戶支付，力解用藥短缺“燃煤之急”。

很多決定看似疫情下的“隨機應變”，其實少不了長期積淀的底氣，也體現(xiàn)著高度、大局的運籌帷幄。一場疫情，讓一些人們久盼的變化順勢而生。比如，順應疫情防控減少聚集的慢性病長處方政策如今已常態(tài)化實施，慢病老人反復奔波排隊開藥的困境一舉破解；又如，互聯(lián)網(wǎng)問診的就醫(yī)模式在醫(yī)保政策的支撐下得到磨合發(fā)展的空間。

助力疫情防控，更力撐復工復產(chǎn)。今年上半年，繼續(xù)階段性降低職工醫(yī)保繳費率；“5.21”之后，出臺職工醫(yī)保、生育保險費階段性惠民政策，精打細算為企業(yè)和個人減負。今年1~10月，醫(yī)?！皽p降延”政策共為企業(yè)和個人減負186億元。

2021年已接近尾聲。11月9日，《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》正式印發(fā)實施，提出6大方面改革任務和22項具有廣州特色的創(chuàng)新舉措，未來五至十年廣州醫(yī)保的發(fā)展藍圖已經(jīng)繪就。廣州醫(yī)保表示，未來將聚焦“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展任務，全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，努力為維護人民健康保駕護航，持續(xù)提升民生的溫度、幸福的質感，奮力書寫好群眾幸福生活的“醫(yī)?！贝鹁?。

亮點掃描

“廣式”改革探索“搶”到多個國家級創(chuàng)新性試點項目

近年來，廣州醫(yī)保主動先行先試，“搶”到了多個國家級創(chuàng)新性試點項目，進行“廣式”的改革探索。

基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費改革經(jīng)驗在全國推廣；“穗歲康”試點登“2020年廣東保險業(yè)十大創(chuàng)新案例評選活動”榜首；首創(chuàng)公益平臺組建“城市地方聯(lián)隊”“團購”平價好藥；國家智能監(jiān)控示范點建設、長期護理保險試點走在前列；成為全國首個落地國家醫(yī)保信息平臺的超大型城市……一系列“廣式”醫(yī)保的大膽創(chuàng)新，為醫(yī)保事業(yè)貢獻廣州智慧。

“度量衡”創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革領跑全國

怎樣“錙銖必較”地管好、用好1400萬參保人看病的“救命錢”？早在2018年，廣州在全國首創(chuàng)開展基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革，運用臨床大數(shù)據(jù)客觀反映疾病診治資源消耗水平，建立實用的費用“度量衡”，用“支付、監(jiān)管、評價”三位一體的支付體系，引導醫(yī)療機構提升管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控費，提升診療水平。

啟動這項試點，全廣州收集了三年間800余萬份病案的大數(shù)據(jù)，形成了1.2萬個核心病種組和25個綜合病種組，計算相應的病種分值，作為付費基礎，設定全新“游戲規(guī)則”。

“控費不是根本目的，一切管理手段都是為了提高醫(yī)療質量，為老百姓減輕疾病負擔。”珠江醫(yī)院醫(yī)保主任李超感嘆，幾年DIP改革試行下來，服務流程優(yōu)化了，效率提升了，科室內涵式發(fā)展加快了，病人看病更省心省錢，基金管理也見效，各方喜聞樂見。

DIP付費方式改革是首創(chuàng)運用大數(shù)據(jù)方式進行醫(yī)保治理、在全國率先落地實施、符合中國國情的一項重大創(chuàng)新型改革，廣州的做法得到國家醫(yī)保局的高度認可，并向全國27個省、71個城市復制推廣，全國40多個城市陸續(xù)來穗調研學習。

“穗歲康”“出圈”立普惠共享新標桿

“人均可支配收入的20%以上如果用于醫(yī)療支出，比如在廣東，如果家庭每年收入都有10萬元以上用于治療大病，對于大部分的工薪階層來說都是崩潰的。”南方醫(yī)院血液病專家孫競教授在一次罕見病交流會上說。動輒數(shù)十上百萬的大病費用，哪怕基本醫(yī)療保障解決了七八九成，自付部分依然是個“黑洞”。

廣州市醫(yī)保局指導的商業(yè)補充健康保險“穗歲康”，直擊這一痛點，要讓大部分人“病得起”。參保人投保和理賠均不限年齡、不限既往癥，自費藥品不限病種范圍、不限藥品品種報銷，重點保障醫(yī)保目錄范圍外的自費醫(yī)療費用和醫(yī)保目錄范圍內的個人自付費用，年度最高保額235萬元，通過醫(yī)保系統(tǒng)一站式結算，這張廣州醫(yī)保名片真的很“出圈”。

2021年度“穗歲康”總投保人數(shù)達到367萬，截至11月底，已賠付14.4萬人次、約4.1億元，獲賠最高金額為103.3萬元，減輕個人負擔率達35.5%。運行平穩(wěn)可持續(xù)的“穗歲康”模式受到了國家醫(yī)保局的高度關注和充分肯定。2022年，“穗歲康”參保范圍將基本實現(xiàn)對廣州常住居民的全覆蓋，并降低免賠額、優(yōu)待特定人群。

今天，你參保了嗎？

長護險升級挽回失能者的尊嚴

花都一名壯年男子因病癱瘓臥床十年，沒有勞動力，生活不能自理，全靠家人照顧。直到長護險試點出現(xiàn)，護理照料費用有了著落，定點機構定期派專業(yè)護士上門指導護理照料和康復訓練，他才慢慢找回了笑容。

更多得益于長護險的，是高齡多病失能的老人。長護險和專業(yè)護理人員讓他們的晚年又多了一個得力又貼心的“家人”，為生活帶來一點甜。

作為全國首批15個試點及省內唯一長期護理保險試點城市，廣州在今年1月修訂了長護險新政，擴覆蓋廣籌資，優(yōu)待遇增服務。今年《廣州市養(yǎng)老服務條例》頒發(fā)后，廣州醫(yī)保配合衛(wèi)健部門制定了廣州市老年人照護需求綜合評估的管理辦法及其評估規(guī)范，推動建立全市統(tǒng)一評估制度，讓更多的失能失智人員得到長期、專業(yè)的照護服務，保障生命質量和生存尊嚴。如今，一大批養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、居家養(yǎng)老服務機構納入長護險定點機構，養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構也被納入醫(yī)保，助推醫(yī)養(yǎng)結合。今年前十個月，全市已有6.3萬人享長護險待遇，8.2億元的基金支出和待遇水平居全國前列。

平價藥“團購”為民砍價爭取更多救命好藥

歲末，醫(yī)?！皣劇痹佻F(xiàn)“靈魂砍價”，彰顯了人民健康至上、生命至上的決心。而廣州醫(yī)保在積極落實國家醫(yī)保談判目錄、落地各批次國家和省集采任務的同時，還牽頭組織“地方聯(lián)隊”，在全國率先開展純公益性運作的藥品和醫(yī)用耗材集團帶量采購（GPO），吸引了全省2/3地市加入“團購”，一起為參保人收羅好用的救命藥品和耗材，以量換價“砍”到“貼地”。

有了這些“花樣砍價”，罕見病“天價藥”百萬到萬，心臟支架、擴張球囊萬到百，人工關節(jié)萬到千，一瓶水的價格買到進口原研藥……越來越多的老百姓用上了好藥，慢性病人一月省下數(shù)千元。截至10月底，廣州GPO累計為患者節(jié)約采購費用142億元。

基金“保衛(wèi)戰(zhàn)”大數(shù)據(jù)打造智能監(jiān)控示范樣本

巨額的醫(yī)保基金是很多不法分子眼中的“唐僧肉”，用盡伎倆要“吃”到它，監(jiān)管好這筆巨額“保命錢”，是醫(yī)保工作的重中之重。為此，廣州醫(yī)保高起點建設按病種分值付費系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)，通過建立虛假住院、低標入院和高套分值預警等10個大數(shù)據(jù)模型，過度診療、就醫(yī)聚集行為等34個監(jiān)管規(guī)則，以及305個監(jiān)管指標，將與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的所有數(shù)據(jù)納入自動實時監(jiān)測預警，實現(xiàn)險種、機構、人群全覆蓋，真正給基金監(jiān)管裝上“電子眼”“掃描儀”，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管從人工核查為主向全面智能監(jiān)控轉變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉變。

今年7月，國家醫(yī)保局對廣州智能監(jiān)控示范點建設進行總結評估驗收，結果為“優(yōu)秀”。

為了維護基金安全，市醫(yī)保局實行了基金全流程閉環(huán)監(jiān)管，定期開展定點機構“線上+線下”全覆蓋大排查；針對虛假入院、冒名住院、掛床住院等情形，運用“人臉識別+視頻監(jiān)控”技術實現(xiàn)對住院診療全過程的深度監(jiān)控；針對部分定點零售藥店通過電子醫(yī)?？ň€上套現(xiàn)等違規(guī)新特點，聯(lián)合廣東銀聯(lián)重點治理聚斂盜刷社?？ㄌ赚F(xiàn)行為。今年開展的打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項整治行動，追回了違規(guī)金額1.6億元。

數(shù)說廣州醫(yī)保

截至10月底，廣州醫(yī)療保障人數(shù)1405萬，全市定點機構6753家。

今年1~10月，共4412.2萬人次享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，發(fā)生醫(yī)療費用296.8億元，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付177.2億元。

提醒

2022年度廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、廣州商業(yè)補充健康保險“穗歲康”正在接受參保繳費，繳費期分別將在12月20日、12月31日截止，還未參保的市民趕緊行動起來。

個人身份參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的市民可通過“穗好辦”App或街道（鎮(zhèn)）公共服務機構參保。詳情可關注“廣州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵?；掃下方二維碼可直接參?！八霘q康”進行繳費。

文/廣州日報全媒體記者周潔瑩、穗醫(yī)保宣

圖/廣州日報全媒體記者陳憂子、莊小龍、蘇俊杰