省醫(yī)保局于4月在全省范圍內(nèi)開展“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”為主題的醫(yī)?;鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。我局將以此次集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī),分期曝光醫(yī)?;鸨O(jiān)管典型案例,提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力,構(gòu)建全社會(huì)參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管的良好氛圍。2022年第一期典型案例具體如下:
一、廈門市思明康祝門診部騙保案
2020年4月,廈門市醫(yī)保局通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析及視頻監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)廈門思明康祝門診部存在參保人就診時(shí)間過短、未做診療項(xiàng)目等疑似違規(guī)特征,涉嫌虛構(gòu)理療項(xiàng)目,遂將該線索及相關(guān)證據(jù)材料移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。2020年8月,廈門思明康祝門診部因涉嫌醫(yī)保違規(guī)被廈門市公安局湖里分局立案調(diào)查。經(jīng)查,廈門思明康祝門診部中醫(yī)科醫(yī)生胡某山為參保人提供的診療服務(wù)與醫(yī)保收費(fèi)記錄不符,涉嫌虛構(gòu)理療項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金218673元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》,2021年9月13日,廈門湖里區(qū)人民法院作出如下判決:胡某山犯詐騙罪,判處有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣五萬元。依據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定,廈門市醫(yī)保部門對(duì)涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出如下處理:一是暫停相關(guān)違規(guī)科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;二是追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金218673元;三是對(duì)涉案的醫(yī)保服務(wù)人員信用記分并暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。
二、廈門集美康城綜合門診部違規(guī)案
2021年4月,廈門市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析,發(fā)現(xiàn)集美康城綜合門診部醫(yī)保數(shù)據(jù)存在異常。醫(yī)保部門通過現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)儀器設(shè)備、調(diào)取相關(guān)材料、對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行筆錄等方式對(duì)該門診部開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。經(jīng)查,該門診部存在違反醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范收費(fèi)、醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)口令外借等違規(guī)行為,涉及醫(yī)?;?64385.26元。
依據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定,2021年6月25日,廈門市醫(yī)保局對(duì)集美康城綜合門診部作出如下處理:一是暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;二是追回違規(guī)使用醫(yī)?;?64385.26元;三是對(duì)所涉醫(yī)保服務(wù)人員信用記分并暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。
三、泉州成功醫(yī)院違規(guī)案
2021年1月15日,泉州市醫(yī)保局鯉城分局在開展專項(xiàng)檢查時(shí),通過數(shù)據(jù)分析、電話回訪、筆錄問詢、病歷核查等方式查實(shí):泉州成功醫(yī)院存在未經(jīng)備案到安溪縣魁斗鎮(zhèn)奇觀村開展義診活動(dòng),吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治療,多收心電事件記錄費(fèi)用,超醫(yī)保限定支付范圍報(bào)銷非布司他等違約情形,共涉及醫(yī)?;?4128.51元。
依據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》,泉州市醫(yī)保中心鯉城分中心對(duì)該院采取發(fā)放“黃牌”并約談,拒付違規(guī)醫(yī)?;鹳M(fèi)用54128.51元,同時(shí)收取違約金108144.12元。
四、德化瓷都醫(yī)院違規(guī)案
2020年6月29日,泉州市醫(yī)保中心德化分中心組織稽核人員到德化瓷都醫(yī)院開展日常檢查,查實(shí)該院將診療項(xiàng)目“電動(dòng)牽引”串換為“三維快速牽引”進(jìn)行收費(fèi),并違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算,涉及醫(yī)?;?5177.20元。
依據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》,泉州市醫(yī)保中心德化分中心對(duì)該院發(fā)放“警示函”,拒付所涉違規(guī)醫(yī)?;鸩⑹杖∵`約金共計(jì)90354.40元。
五、永安仁德中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案
2020年12月29日,三明市醫(yī)保部門組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作時(shí),查實(shí)永安仁德中醫(yī)醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、掛床住院、虛構(gòu)診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。其中,重復(fù)收費(fèi)、不合理收費(fèi),涉及違規(guī)醫(yī)?;?7973.86元;掛床住院,涉及違規(guī)金額18327元;虛構(gòu)診療項(xiàng)目,涉及違規(guī)金額3820元;理療科助理醫(yī)師付某清違規(guī)使用執(zhí)業(yè)醫(yī)師王某源工號(hào)開展診療活動(dòng)。
依據(jù)《三明市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)文件規(guī)定,三明市醫(yī)保部門作出如下處理:一是涉及重復(fù)收費(fèi)、不合理收費(fèi)的違規(guī)費(fèi)用予以拒付,共計(jì)47973.86元;二是追回涉及掛床住院的違規(guī)費(fèi)用(醫(yī)療總費(fèi)用)18327元,并處以1倍違約金,共計(jì)36654元;三是追回涉及虛構(gòu)診療項(xiàng)目的違規(guī)費(fèi)用3820元,并處以2倍違約金,共計(jì)11460元;四是暫停王某源醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師權(quán)限1個(gè)月,將付某清助理醫(yī)師違規(guī)行為記入醫(yī)保信用檔案管理系統(tǒng);五是暫停仁德中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算權(quán)限1個(gè)月。
六、莆田東方醫(yī)院醫(yī)師違規(guī)案
2020年7月,莆田市醫(yī)保局開展全市交叉檢查時(shí),查實(shí)莆田東方醫(yī)院于2019年8月聘請(qǐng)的康復(fù)醫(yī)師鄭某賢,其執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)為廣東省揭陽市某醫(yī)院,卻在莆田東方醫(yī)院開展診療活動(dòng),共涉及醫(yī)療費(fèi)用358090元。
依據(jù)《莆田市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,莆田市醫(yī)保局依法追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用358090元,同時(shí)將鄭某賢執(zhí)業(yè)情況抄告衛(wèi)健部門。2021年9月,莆田市城廂區(qū)衛(wèi)健局對(duì)該醫(yī)院依法予以處理。
七、武夷山第二醫(yī)院違規(guī)案
2021年7月,南平市醫(yī)保局在開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管專項(xiàng)檢查時(shí),查實(shí)武夷山第二醫(yī)院存在藥品、診療項(xiàng)目超目錄限用范圍、低標(biāo)準(zhǔn)入院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多收費(fèi)、收取非除外內(nèi)容耗材費(fèi)用等問題,涉及違規(guī)金額98887.91元。
依據(jù)《2021年南平市非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付協(xié)議》有關(guān)規(guī)定,南平市醫(yī)保局對(duì)該院作出如下處理:一是追回違規(guī)費(fèi)用98887.91元;二是對(duì)武夷山第二醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,責(zé)令限期整改。
八、松溪艾氏醫(yī)院違規(guī)案
2021年6月,南平市醫(yī)保局根據(jù)匿名舉報(bào)線索開展現(xiàn)場(chǎng)檢查,查實(shí)松溪艾氏醫(yī)院存在不具備相關(guān)資質(zhì)開展相應(yīng)等級(jí)手術(shù)、未按適應(yīng)癥用藥且無病程記錄、檢驗(yàn)套高收費(fèi)、不合理檢查等問題,涉及違規(guī)金額167852.67元。
依據(jù)《2021年南平市非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付協(xié)議》有關(guān)規(guī)定,南平市醫(yī)保局對(duì)該院作出如下處理:一是追回違規(guī)費(fèi)用167852.67元;二是對(duì)松溪艾氏醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,責(zé)令限期整改。
九、霞浦縣春暉護(hù)理院騙保案
2020年7月1日,霞浦醫(yī)保局接到舉報(bào)線索,反映霞浦春暉護(hù)理院涉嫌檢驗(yàn)科外包、部分住院人員掛床、冒名住院等違規(guī)診療行為。寧德市醫(yī)保中心和霞浦醫(yī)保局組織稽核人員通過現(xiàn)場(chǎng)查閱進(jìn)銷存臺(tái)賬、電話隨訪、找經(jīng)辦人問詢等方式對(duì)春暉護(hù)理院展開稽核。經(jīng)查,春暉護(hù)理院存在部分“進(jìn)、銷、存”臺(tái)賬不相符的情況,涉及醫(yī)?;?2557.40元;護(hù)士范某英在其丈夫住院期間,冒用丈夫的醫(yī)囑做檢查,涉及醫(yī)保基金4616.59元;放射科技師鄭某康在拍片過程中,未核對(duì)患者身份信息,造成他人冒名拍攝DR;7名住院患者的血液標(biāo)本送檢存在冒名頂替問題,涉及醫(yī)?;?06086.58元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《福建省醫(yī)療保障基金稽核實(shí)施辦法》等相關(guān)規(guī)定,霞浦醫(yī)保局作出如下處理決定:一是針對(duì)范某英冒名檢查問題,暫停其醫(yī)??▽?shí)時(shí)結(jié)算功能三個(gè)月,并拉入醫(yī)保誠(chéng)信體系“黑名單”,追回醫(yī)?;?616.59元。二是針對(duì)鄭某康在診療過程中,未核對(duì)住院患者身份信息,造成他人冒名檢查問題,暫停放射科醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷三個(gè)月。三是針對(duì)該院降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、血液標(biāo)本送檢存在冒名頂替問題,暫停檢驗(yàn)科醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷三個(gè)月,拒付7名住院患者的醫(yī)保基金支付金額106086.58元。四是針對(duì)檢驗(yàn)科部分檢查項(xiàng)目“進(jìn)、銷、存”不相符問題,拒付相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)?;鹬Ц督痤~22557.40元。
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