《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《大病醫(yī)保辦法》）已于近日印發(fā)實(shí)施，廣州日?qǐng)?bào)記者帶大家了解一下大病保險(xiǎn)是什么？新修訂后的《大病醫(yī)保辦法》和之前又有什么變化？

問(wèn)題1：大病保險(xiǎn)是什么？

答：大病保險(xiǎn)，其實(shí)是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱。它是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展和延伸，主要針對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上給予進(jìn)一步的保障。且個(gè)人不需增加繳費(fèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可“一站式”結(jié)算報(bào)銷。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“附加險(xiǎn)”，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的補(bǔ)充，其目的是進(jìn)一步減輕參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

問(wèn)題2：本次修訂后，大病保險(xiǎn)的待遇支付政策是怎樣的？最高支付限額如何規(guī)定？

答：在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)資金將按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：一是屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)1.8萬(wàn)元以上（不含1.8萬(wàn)元）、3.6萬(wàn)元及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%；全年累計(jì)3.6萬(wàn)元以上、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付75%。二是全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。三是年度最高限額為40萬(wàn)元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人，年度最高支付限額提高至45萬(wàn)元。

問(wèn)題3：大病保險(xiǎn)對(duì)困難群眾的待遇支付政策有怎樣的傾斜？

答：參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，且享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人，大病保險(xiǎn)政策按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)其予以傾斜。一是其大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)更低，僅為0.35萬(wàn)元。二是報(bào)銷比例更高，全年累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用0.35萬(wàn)元以上（不含0.35萬(wàn)元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。三是沒(méi)有年度最高支付限額限制。

問(wèn)題4：大病保險(xiǎn)怎樣報(bào)銷？

答：大病保險(xiǎn)的報(bào)銷有4個(gè)要素需了解：

保障對(duì)象：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人

是否需單獨(dú)繳費(fèi)：無(wú)需額外單獨(dú)繳費(fèi)或辦理參保。參加并繳納了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用就可報(bào)銷。

報(bào)銷的起付線和報(bào)銷比例：大病保險(xiǎn)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)之上的部分按照規(guī)定的比例報(bào)銷，此外，符合條件的困難群眾有所傾斜，如問(wèn)題三所述。

報(bào)銷方法：大病保險(xiǎn)的享受待遇方法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)也類似，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后的、符合醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定比例在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行“一站式”結(jié)算報(bào)銷；因特殊情況不能記賬的，需要持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。超出大病保險(xiǎn)封頂線的部分不給予報(bào)銷。但是這種情況非常少見(jiàn)，因?yàn)橐话愦蟛”ｋU(xiǎn)的額度對(duì)于絕大多數(shù)人是夠用的。

舉例：假設(shè)廣州市的居民醫(yī)保參保人李大爺今年患病首次在某三級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi)10萬(wàn)元，其中全自費(fèi)項(xiàng)目花費(fèi)100元，乙類先自付費(fèi)用100元，則納入醫(yī)保報(bào)銷共付段部分為：10萬(wàn)元－0.01萬(wàn)元-0.01萬(wàn)元-起付標(biāo)準(zhǔn)0.05萬(wàn)元＝9.93萬(wàn)元。根據(jù)廣州市的醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷9.93萬(wàn)元×70%=6.951萬(wàn)元，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用為3.029萬(wàn)元（9.93萬(wàn)元×30%+起付標(biāo)準(zhǔn)0.05萬(wàn)元=3.029萬(wàn)元），超過(guò)了廣州市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬(wàn)元，李大爺最終可獲得0.737萬(wàn)元的大病報(bào)銷：(3.029萬(wàn)元-1.8萬(wàn)元)×60%=0.737萬(wàn)元。

最后，加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的部分，李大爺此次看病一共報(bào)銷了6.951萬(wàn)元+0.737萬(wàn)元=7.688萬(wàn)元，實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)2.312萬(wàn)元。

溫馨提示：2022年度廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)還在持續(xù)中，征繳期截至12月20日，街坊們不要錯(cuò)過(guò)參保繳費(fèi)時(shí)間。

文字整理/廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者周潔瑩 通訊員穗醫(yī)保宣