大洋網(wǎng)訊 11月9日，廣州市醫(yī)療保障局對外發(fā)布，《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》（以下簡稱“實(shí)施方案”）正式印發(fā)實(shí)施。作為一項(xiàng)旨在進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，《實(shí)施方案》在對以往改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)總結(jié)評估的基礎(chǔ)上，將各種行之有效的做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉集成，對解決當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域突出性問題作出了全面部署，明確了改革路徑，并提出了廣州醫(yī)保未來10年的發(fā)展目標(biāo)——到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理水平走在全國前列。

四個機(jī)制兩項(xiàng)支撐 深化醫(yī)保制度改革

根據(jù)廣州醫(yī)保同步發(fā)出的相關(guān)解讀，《實(shí)施方案》全面部署了廣州的醫(yī)療保障制度改革工作，由總體要求、主要措施、組織保障三部分組成，以1個目標(biāo)+4項(xiàng)機(jī)制+2項(xiàng)支撐的結(jié)構(gòu)，共8章推出22條改革舉措。

《實(shí)施方案》提出，要健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四大機(jī)制，完善醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)療保障公共管理服務(wù)兩大支撐。

聚焦廣州實(shí)際 提出五大創(chuàng)新舉措

《實(shí)施方案》根據(jù)廣州醫(yī)保的實(shí)際運(yùn)行情況，提出了五大項(xiàng)創(chuàng)新。

一是待遇保障方面：深入推進(jìn)長期護(hù)理保險試點(diǎn)；推進(jìn)“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作”的“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險試點(diǎn)；加快建立常態(tài)化、制度化的重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急機(jī)制。

二是醫(yī)保支付方式方面：支持本地中藥飲片、醫(yī)院制劑、民族藥增補(bǔ)納入廣東省醫(yī)保藥品目錄，支持本地創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄；深化國家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)（DIP），完善以價值為導(dǎo)向、透明高效、多方協(xié)商的按病種分值付費(fèi)制度體系，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用；探索建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

三是基金監(jiān)管：開展行政委托執(zhí)法，實(shí)施廣州市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度；鞏固國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)成果；推動建立醫(yī)療保障信用體系，探索醫(yī)保領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒制度。

四是醫(yī)藥價格方面：健全政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的集團(tuán)采購工作機(jī)制；支持醫(yī)療服務(wù)價格重點(diǎn)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，支持適度向護(hù)理科、中醫(yī)科、兒科、老年科、精神科等緊缺學(xué)科傾斜，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)新增項(xiàng)目申報受理；探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目落地。

五是醫(yī)保治理方面：試點(diǎn)廣州市就醫(yī)信用無感支付；加快建立粵港澳大灣區(qū)、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。

【改革亮點(diǎn)逐一看】

待遇保障：多項(xiàng)試點(diǎn)覆蓋各大人群

《實(shí)施方案》明確提出，完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，參保率穩(wěn)定在98%以上；落實(shí)國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，公平適度提高基金使用效率；落實(shí)國家、省職工醫(yī)保個人賬戶改革政策，完善門診共濟(jì)保障，實(shí)施醫(yī)?！伴L處方”；持續(xù)健全多層次保障體系建設(shè)，深入推進(jìn)長護(hù)險試點(diǎn)，推進(jìn)“穗歲康”試點(diǎn)，積極探索罕見病綜合醫(yī)療保障機(jī)制。

應(yīng)對疫情：做好醫(yī)保制度安排

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，醫(yī)保助力抗疫推出了慢性病長處方、降費(fèi)延繳等一系列有益探索，此次發(fā)布的《實(shí)施方案》也根據(jù)實(shí)踐，針對突發(fā)重大疫情期間的醫(yī)療救治保障做出了制度安排。提出加快建立常態(tài)化、制度化的重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急機(jī)制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金預(yù)撥付和結(jié)算、應(yīng)急藥品和醫(yī)用耗材采購的“綠色通道”；健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療救治經(jīng)費(fèi)保障，確保參?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治；落實(shí)特殊醫(yī)保待遇保障政策，執(zhí)行國家、省對特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，按規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。

醫(yī)藥服務(wù)：供給側(cè)改革為老百姓爭取平價好藥

如何讓老百姓看病能夠及時用上平價好藥？廣州醫(yī)保解讀稱，《實(shí)施意見》提出深化藥品及醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革、完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制、增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升等4項(xiàng)措施，保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

為此，廣州將積極探索聯(lián)合集團(tuán)采購模式及醫(yī)藥價格形成機(jī)制。健全政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的集團(tuán)采購工作機(jī)制；支持醫(yī)療服務(wù)價格重點(diǎn)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，支持適度向護(hù)理科、中醫(yī)科、兒科、老年科、精神科等緊缺學(xué)科傾斜，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)新增項(xiàng)目申報受理；探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目落地。

醫(yī)救托底：精準(zhǔn)識別因病致貧人員

《實(shí)施方案》提出，健全醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同和信息共享，精準(zhǔn)識別因病致貧人員。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。在醫(yī)療救助領(lǐng)域完善制度、健全多層次體系、簡化申請手續(xù)、推進(jìn)“一站式”結(jié)算。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機(jī)制。

籌資運(yùn)行：確保醫(yī)保基金穩(wěn)健可持續(xù)

《實(shí)施方案》提出完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制、配合推進(jìn)基本醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌、加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警等3項(xiàng)措施，配合全省一盤棋大局，建立健全與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費(fèi)政策，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，確保醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

支付機(jī)制：管用高效增強(qiáng)激勵和約束

《實(shí)施方案》提出完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制、完善醫(yī)保協(xié)議管理、深化醫(yī)保支付方式改革等3項(xiàng)措施，增強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”的協(xié)同性，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。

另外，提出完善總額預(yù)算管理下以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，深入進(jìn)行DIP國家試點(diǎn)，為全國提供廣州經(jīng)驗(yàn)、樣板；推廣醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費(fèi)，門診特殊病種按人頭付費(fèi)；探索建立中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式；利用醫(yī)保支付激勵醫(yī)療新技術(shù)的合理應(yīng)用，支持高水平醫(yī)院建設(shè)；完善醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式，制定與分級診療、基層首診制度相適應(yīng)的醫(yī)保政策等。

基金監(jiān)管：管好老百姓的“保命錢”

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，《實(shí)施方案》提出完善創(chuàng)新監(jiān)管、依法打擊欺詐騙保行為等3項(xiàng)措施，保障醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

將積極開展基金監(jiān)管體制實(shí)踐探索，探索行政委托執(zhí)法，實(shí)施廣州市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度；鞏固國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)成果；推動建立醫(yī)療保障信用體系，探索醫(yī)保領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒制度。

便捷辦事：優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)

《實(shí)施方案》提出全面提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)效能、高質(zhì)量推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)、加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新等4項(xiàng)措施，為人民群眾提供更加高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。創(chuàng)新提出試點(diǎn)就醫(yī)信用無感支付；加快建立粵港澳大灣區(qū)、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。

改革背景：廣州醫(yī)保發(fā)展20多年基本解決“病有所醫(yī)”

經(jīng)過20多年的發(fā)展，廣州已逐步建成了以職工基本醫(yī)療保險制度（含職工生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為主體和醫(yī)療救助托底的全民醫(yī)保體系，為全市人民提供安全堅實(shí)的醫(yī)療保障。目前，全市社會醫(yī)療保險人數(shù)約1,412萬人（其中，職工參保913萬人，居民參保499萬人），參保人群覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)保基金收支規(guī)模和累計結(jié)存穩(wěn)步增長，總體上已基本解決了人民群眾“病有所醫(yī)”的問題，正在向著“病有良醫(yī)”的新目標(biāo)發(fā)展。

文/廣州日報·新花城記者：周潔瑩 通訊員：穗醫(yī)保宣