新生兒被診斷為“雙耳失聰”，母親和保險公司因確診時間究竟在不在“180天疾病觀察期”內(nèi)產(chǎn)生分歧，最終雙方訴至法院。2月22日，南京市中級人民法院披露了該案案情及二審判決結(jié)果。南京中院對一審判決作出改判，令保險公司支付保險金40萬元。對此法官表示，除非有證據(jù)證明父母明知新生兒已患病而投?；蚬室馔涎又委?，否則應(yīng)優(yōu)先保護(hù)父母及新生兒的利益。

新生兒被確診“雙耳失聰”，保險公司拒賠

2018年7月，母親為不到一歲的童童（化名）投保人身保險，保險金額40萬元。當(dāng)年11月，童童因?qū)β曇舴磻?yīng)差到醫(yī)院檢查，次年3月，其被診斷為雙耳感音神經(jīng)性耳聾（極重度），并進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)。因理賠申請被拒，母親以童童的名義將保險公司訴至法院，請求判令對方支付重大疾病險保險金41萬余元及利息。

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相關(guān)保險條款中寫明，“在180天內(nèi)發(fā)生保險事故的，僅退還所繳納的保費”。因此，確診時間究竟在不在“180天疾病觀察期”內(nèi)，成為該案的爭議焦點。

案件審理過程中，童童的母親提出，確診時間應(yīng)為2019年3月，不在合同約定的“180天疾病觀察期”內(nèi)。她認(rèn)為，2018年11月僅是去醫(yī)院檢查的時間，醫(yī)生要求隨訪，沒有下達(dá)明確的確診證明。她還稱醫(yī)生建議三個月以后再檢查，因為孩子年齡小有恢復(fù)的可能。

而保險公司則辯稱，童童2018年11月的檢查結(jié)果已符合合同約定的確診標(biāo)準(zhǔn)，此時尚在“180天疾病觀察期”內(nèi)，故不予理賠。

一審法院采信保險公司的抗辯意見，駁回了原告的訴訟請求。因不服一審判決，母親以童童的名義向南京市中級人民法院提起上訴。

二審改判：保險公司依約支付40萬元

南京中院二審認(rèn)為，案涉附加險條款重大疾病中“雙耳失聰”指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。申請理賠時，被保險人年齡必須在3周歲以上，并且須提供理賠當(dāng)時的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。從條款約定可見，“雙耳失聰”不僅需要達(dá)到相應(yīng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)或疾病狀態(tài)，還需達(dá)到“永久不可逆性喪失”的狀態(tài)，才符合“雙耳失聰”重大疾病的定義。

從童童的一系列就診和治療情況來看，雖然其在2018年11月的兒童醫(yī)院檢查記錄符合“雙耳失聰”定義中有關(guān)的聽力測試檢查標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)院并未作出“雙耳失聰”的確診結(jié)論，該檢查并非確診結(jié)果。童童之后仍在持續(xù)檢查，直至2019年3月有明確診斷后做了人工耳蝸植入手術(shù)，這說明其在該時點才確認(rèn)“雙耳失聰”達(dá)到了無法治療、永久不可逆的狀態(tài)。

因此，2018年11月的檢查結(jié)果雖符合“雙耳失聰”定義中的檢查標(biāo)準(zhǔn)，但不符合“永久不可逆”標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)將2019年3月認(rèn)定為“雙耳失聰”重大疾病的確診時間，該確診時間已過180天疾病觀察期。

據(jù)此，南京中院二審作出改判，令保險公司依約履行賠付義務(wù)，向童童支付保險金40萬元。

法官：優(yōu)先保護(hù)父母及新生兒利益

對于該案涉及的法律問題，南京中院金融庭法官張殿美表示，“父母為新生兒投保的目的在于提前給孩子準(zhǔn)備一份保障。孩子生病后，作為孩子的父母，必然會選擇及早治療，不可能明知孩子病情而故意拖延治療?！?/p>

因此，除非有證據(jù)證明父母明知新生兒已患病而投?；蚬室馔涎又委?，否則應(yīng)優(yōu)先保護(hù)父母及新生兒的利益。

張殿美表示，該案二審判決既是對父母拳拳之心的肯定，也體現(xiàn)了保險價值所在，更彰顯了人文關(guān)懷，最終實現(xiàn)的則是保險當(dāng)事人之間利益的均衡保護(hù)。

揚(yáng)子晚報/紫牛新聞記者 萬承源 通訊員 寧法宣

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