“高價(jià)‘救命藥’進(jìn)了醫(yī)保醫(yī)院卻買不到，患者只能在藥房自費(fèi)購買”。為破解醫(yī)保談判藥品“進(jìn)院難”，日前，武漢市醫(yī)保局聯(lián)合武漢市衛(wèi)健委下發(fā)通知，明確將定點(diǎn)藥店納入醫(yī)保談判藥品的供應(yīng)保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起形成“雙通道”，并實(shí)行統(tǒng)一支付，更好滿足廣大參保人員合理用藥需求。據(jù)悉，我市確定首批71種談判藥品納入“雙通道”管理，并根據(jù)情況變化實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。11月20日起，武漢市參保人員在全市兩家“雙通道”定點(diǎn)零售藥店，按規(guī)定購買“雙通道”藥品，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行相同的醫(yī)保支付政策，參保人員僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

71種“三定藥品”

納入我市首批“雙通道”管理

目前，協(xié)議期內(nèi)的國家談判藥品共221種，全部納入醫(yī)保乙類。哪些藥品納入“雙通道”管理范圍，原則上由省級醫(yī)保部門綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰突颊哂盟幮枨蟮纫蛩貋泶_定。

我市結(jié)合“雙通道”前期探索情況，并征求部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專家意見，首批確定將已經(jīng)實(shí)行“三定管理”(即針對醫(yī)保特殊藥品建立的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)藥店管理機(jī)制)的71種協(xié)議期內(nèi)的談判藥品全部納入“雙通道”管理，其中抗腫瘤藥41種，“都是談判藥品中臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種及創(chuàng)新藥品”。

納入“雙通道”的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策，滿足參保人用藥需求。我市將根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄中談判藥品的調(diào)整情況和省“雙通道”政策的變化，對納入“雙通道”管理的談判藥品進(jìn)行調(diào)入、調(diào)出的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

兩家特藥藥店暫定為

首批“雙通道”定點(diǎn)藥店

在公布首批納入“雙通道”管理的藥品名單后，我市同步公布了首批“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。據(jù)悉，為了保持政策的延續(xù)性，方便參?；颊呔歪t(yī)購藥，將我市原醫(yī)保特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店暫定為首批“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中，“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為設(shè)有“雙通道”藥品適用專業(yè)學(xué)科的三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分二級眼科?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。“雙通道”定點(diǎn)藥店為黃石路漢口大藥房和航空路新特藥大藥房。

我市參?；颊呖稍谌蟹秶鷥?nèi)選擇一家設(shè)有“雙通道”藥品適用專業(yè)學(xué)科的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(部分二級醫(yī)療機(jī)構(gòu))進(jìn)行治療，并選定治療的責(zé)任醫(yī)師;同時(shí)選擇一家“雙通道”定點(diǎn)藥店購藥，享受統(tǒng)一的支付政策。

同時(shí)，我市明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“雙通道”藥品供應(yīng)的主體，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先采購、使用“雙通道”藥品，做到“應(yīng)配盡配”。對于參?；颊呒毙枋褂?，建立綠色通道，及時(shí)采購。

目前，我市正在制定“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的具體遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，擴(kuò)大“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范圍，將實(shí)行“適度競爭、有進(jìn)有出”。

我市取消談判藥品

個(gè)人先行自付

此次“雙通道”同步納入醫(yī)保支付在我市落地，我市參保人還享受了一項(xiàng)紅利，談判藥品取消個(gè)人先行自付，直接按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。

此前，使用談判藥品個(gè)人須先行自付(我省將個(gè)人先行自付確定為10%～30%)，再納入醫(yī)保乙類報(bào)銷;而醫(yī)保乙類報(bào)銷，個(gè)人也需要按比例再進(jìn)行一次自付，余下部分再全額納入報(bào)銷。“相當(dāng)于以前購買談判藥品，個(gè)人需要自付兩次”，此次調(diào)整后，“個(gè)人自付減少為一次”。

具體來說，協(xié)議期內(nèi)的談判藥品，取消省級先行自付，直接按醫(yī)保乙類報(bào)銷政策執(zhí)行。即：個(gè)人自付10%后，余下部分全額納入報(bào)銷。

而71種“雙通道”藥品政策包括：

參?；颊咦≡簳r(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用71種“雙通道”藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按我市現(xiàn)行醫(yī)保住院政策予以報(bào)銷。即：個(gè)人先自付10%，余下部分按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在我市一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報(bào)銷。

參?；颊咴陂T診使用或“雙通道”定點(diǎn)藥店按規(guī)定購買71種“雙通道”藥品發(fā)生的費(fèi)用，不計(jì)起付線，按乙類先行自付比例10%支付后，余額由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例支付(職工醫(yī)保86%、居民醫(yī)保60%)，藥品不單獨(dú)設(shè)定年度支付限額，一并計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計(jì)計(jì)算。即：職工醫(yī)保報(bào)銷77.4%【(1%～10%個(gè)人自付)×0.86】，居民醫(yī)保報(bào)銷54%(0.9×0.6)

患者用藥行為

實(shí)現(xiàn)全過程監(jiān)管

“雙通道”機(jī)制的建立，將原來藥品院內(nèi)管理的一部分職能轉(zhuǎn)移至院外，管理環(huán)節(jié)明顯增多，對基金安全風(fēng)險(xiǎn)管控提出了新的挑戰(zhàn)。

據(jù)介紹，此前針對談判藥品中的特藥銷售，我市已經(jīng)實(shí)行的“三定”管理機(jī)制將繼續(xù)延續(xù)。并以處方流轉(zhuǎn)中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，落實(shí)“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。

我市醫(yī)保部門將完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套、騙取醫(yī)保資金的行為。并加強(qiáng)“雙通道”用藥費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確?；鸢踩?。

衛(wèi)健部門將調(diào)整完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥行為的指導(dǎo)和管理，督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用談判藥品。